La evolución de los costos prestacionales, el financiamiento de los convenios y el impacto económico de los eventos evitables también fueron abordados en la Jornada Anual CAPRESS. El modelo de PAMI, la necesidad de revisar las unidades de prestación y el peso del desperdicio y la no calidad pusieron en primer plano cómo sostener la atención cuando los márgenes son cada vez más estrechos.
La evolución imparable de los costos sumado a la necesidad de recuperar valor y a los desafíos financieros son aspectos determinantes para la gestión de las clínicas y los sanatorios. Estos ejes fueron desarrollados en la mesa “Costos prestacionales y financiamiento / Costos de NO calidad”, integrada por el Lic. Diego Parra, de la Universidad ISALUD, quien analizó los costos y el financiamiento del convenio con PAMI, y al Dr. Fabián Vítolo, también de la Universidad ISALUD y Noble Seguros, que abordó el impacto económico de la no calidad. El debate fue moderado por Gerardo Figueroa, vicepresidente de CAPRESS.
El convenio de PAMI bajo la lupa de los costos reales
Diego Parra propuso analizar el convenio de PAMI desde una perspectiva que parta de las unidades concretas de prestación y no únicamente de la discusión sobre el porcentaje de aumento de la cápita. “Voy a hacer un análisis a la inversa -propuso para ir de lo micro a lo macro- para tratar de analizar las principales unidades de gestión del convenio”, explicó, con el propósito de identificar cuánto cuesta efectivamente cada prestación y cuánto reconoce el convenio por ella. Para eso, presentó un modelo de simulación basado en un sistema de costos absorbentes y distribución en cascada, que asigna al convenio tanto los costos directos como los indirectos asociados a la atención de los pacientes de PAMI.
El objetivo, señaló, es poder determinar con mayor precisión dónde se genera el déficit. “Deberíamos focalizarnos en las unidades y no en aumentar la cápita un 1%, sino ver cómo estamos con respecto a cada unidad que se une en el convenio del PAMI”, planteó.
Entre las unidades tomadas como referencia se incluyeron una cama de internación ocupada, una cama de terapia intensiva, una unidad de gasto quirúrgico, una unidad de gasto radiológico y un hemograma como unidad de referencia del laboratorio.
El ejercicio presentado sobre los valores de agosto mostró diferencias significativas entre los costos estimados y los valores reconocidos por PAMI. Según los datos expuestos, una cama de internación clínica tenía un costo promedio de $2.500, mientras que el código 230201 de PAMI reconocía $5.273. En terapia intensiva, en cambio, el costo estimado de una cama ocupada era de $5.500 frente a un pago de $2.900.
También se observaron diferencias en otras prestaciones. Para una placa de tórax, Parra presentó un costo de $1.200 frente a un reconocimiento de $5.000, mientras que en el laboratorio la referencia utilizada mostraba un costo de $3.200 frente a un pago de $2.000.
Más allá de las diferencias entre unidades, el planteo buscó mostrar que la discusión sobre la sustentabilidad del convenio requiere conocer cómo se comporta cada componente de la prestación. “Lo que justifica y lo que nos va a hacer ser sustentables al momento de atender el paciente” es, en esta mirada, poder fundamentar la discusión contractual a partir de los costos reales.
Parra también advirtió sobre el impacto de los medicamentos e insumos dentro de los convenios capitados, en un escenario de fuertes incrementos de sus precios. En su análisis, estos componentes terminan tensionando aún más la ecuación económica de las instituciones.
Integración público-privada
Figueroa por su parte, planteó otro de los desafíos estructurales del sistema: la posibilidad de articular los distintos sectores de la salud. “Constantemente nosotros intentamos interactuar en estos tres mundos para eficientizar”, señaló, en referencia a la salud pública, los hospitales y el sector privado. La pregunta apuntó a si la integración público-privada podría constituirse en una herramienta para mejorar la eficiencia y aprovechar recursos existentes. En este sentido, Parra consideró que existe potencial, aunque reconoció las dificultades que encontraron hasta ahora los intentos de articulación. “La interacción público privada debería ser una herramienta para nosotros”, afirmó.
En esa línea, sostuvo que “la regionalización y la integración deberían avanzar desde la gestión técnica, no de la gestión política”, aunque la realidad, sin embargo, muestra obstáculos. Según relató, algunos proyectos de utilización compartida de servicios entre instituciones públicas y privadas no pudieron avanzar por la falta de condiciones para sostenerlos. “No hemos tenido buenas experiencias”, resumió.
Cuánto cuesta la no calidad
Finalmente la discusión se trasladó hacia los recursos que el sistema pierde como consecuencia de errores, demoras, complicaciones evitables y procesos ineficientes.
Fabián Vítolo puso el foco en una de las principales fuentes de costos hospitalarios: las internaciones que se prolongan, que impacta tanto en una cama ocupada que no puede utilizarse para otro paciente como en un costo económico que recae directamente sobre la institución.
A partir de allí, planteó la necesidad de precisar qué se entiende por calidad. Entre las dimensiones que deben considerarse mencionó la seguridad, la efectividad, la oportunidad, la eficiencia, la transparencia, el liderazgo y la participación de los pacientes.
Uno de los datos centrales de su exposición fue la denominada regla 60-30-10: alrededor del 60% de la atención puede considerarse buena atención, mientras que un 30% corresponde a desperdicio o atención de poco valor y otro 10% a situaciones de daño con una consecuencia económica directa. “Cuatro de cada 10 pesos los tiramos a la basura”, sostuvo Vítolo, al sumar los recursos destinados a prácticas de bajo valor y aquellos derivados del daño asociado a la atención.
El especialista cuestionó, además, la idea de que eficiencia y calidad sean objetivos contrapuestos. “La eficiencia no es una enemiga de la calidad, es un componente central de la vida”, afirmó. Desde su perspectiva, trabajar con calidad también implica reducir desperdicios, evitar complicaciones y utilizar mejor los recursos disponibles.
El desperdicio también se paga
Entre los ejemplos de desperdicio mencionó internaciones prolongadas por razones sociales, estudios que demoran una externación, infecciones, caídas, lesiones por presión, errores de medicación y reingresos evitables. También incluyó problemas de gobernanza, fragmentación del sistema, duplicación de procesos y falta de historias clínicas interoperables.
Para las instituciones, el problema adquiere una dimensión adicional porque las posibilidades de compensar esos costos mediante las variables tradicionales son cada vez más limitadas. Vítolo señaló que el 74% de los costos corresponde al componente laboral y que, con niveles de ocupación cercanos al 90%, tampoco existe demasiado margen para incrementar el volumen de pacientes como mecanismo para mejorar los resultados económicos.
En ese escenario, los eventos adversos adquieren un peso particular. Según los datos citados, alrededor del 15% del gasto hospitalario mundial estaría destinado a tratar complicaciones que podrían evitarse mediante intervenciones de menor costo.
Las diferencias entre prevenir y tratar las consecuencias pueden ser amplias. Vítolo presentó una revisión realizada en ocho hospitales sobre prevención de caídas: el costo de las intervenciones preventivas -incluyendo capacitación y acciones de enfermería- se estimó entre 50 y 80 dólares cada 1.000 días-paciente, mientras que el tratamiento de los eventos adversos, principalmente fracturas de cadera y hematomas intracraneanos, alcanzaba casi los 15.000 dólares. “Estamos hablando de 80 veces más caro tratar la complicación que la prevención”, afirmó.
De pagar por la prestación a pagar por el valor
Para Vítolo, la discusión sobre la calidad también está vinculada con la forma en que se financia la atención. Cuando los modelos de pago comienzan a incorporar resultados, experiencia del paciente, módulos o paquetes, la calidad deja de ser una dimensión secundaria y adquiere una incidencia directa sobre la sostenibilidad.
En ese sentido, planteó la necesidad de avanzar en mecanismos que incentiven la prevención de errores de medicación, caídas, infecciones y otras complicaciones evitables. También destacó el papel de la enfermería y de los sistemas interoperables, junto con la necesidad de revisar los incentivos que generan los modelos de pago.
La mesa dejó así planteadas dos caras de una misma discusión. Por un lado, conocer con precisión los costos de cada unidad de prestación para discutir financiamiento y condiciones contractuales sobre bases concretas. Por otro, reducir el desperdicio y los eventos evitables que consumen recursos sin generar más salud. Ambas dimensiones convergen en la misma necesidad de gestionar costos sin deteriorar la atención y entender que mejorar la calidad también puede ser una estrategia de sostenibilidad.
